EBM: Nachvergütung 2012 bis 2015 und Prüfung der Vergütung 2024 und 2025

Am 11. Dezember 2024 hat sich der Bewertungsausschuss (BA) in seiner 753. Sitzung mit drei Fragestellungen der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen befasst. Die Rechtsaufsicht hat nun zwei Monate Zeit, die gefassten Beschlüsse zu beanstanden – bevor diese in Kraft treten.

1. Neufeststellung der Strukturzuschläge 2012 bis 2015  

Der Bewertungsausschuss hat die Neuberechnung der Strukturzuschläge (Gebührenordnungsposition GOP 35251 bis 35253) für den Zeitraum 2012 bis 2015 beschlossen. Da sich die Systematik für die Ermittlung der Strukturzuschläge ändert, werden Psychotherapeut*innen sehr unterschiedlich profitieren. Der geschätzte Nachvergütungsbetrag für den genannten Zeitraum dürfte durchschnittlich bei 1500,- bis 2000,- € pro Praxisinhaber*in liegen. Nach rechtlicher Prüfung des Beschlusses durch das Bundesministerium für Gesundheit und Veröffentlichung im Bundesanzeiger (ca. in 2 Monaten) werden die regionalen KVen die Nachvergütung umsetzen und die Strukturzuschläge für diesen Zeitraum neu berechnen.  

Von einer Nachvergütung profitieren werden die Kolleg*innen, die für diesen Zeitraum Widerspruch gegen den Honorarbescheid eingelegt haben – sofern dieser noch nicht abschlägig beschieden ist. Profitieren werden auch Kolleg*innen in KVen, die eine Neuberechnung der Honorare nach Abschluss einer gerichtlichen Klärung in Aussicht gestellt haben – unabhängig vom Widerspruchsstatus der Honorarbescheide.

2. Prüfung der angemessenen Vergütung 2024 und der Strukturzuschläge  

Nachdem das statistische Bundesamt die Kostenstrukturerhebung ärztlicher und psychotherapeutischer Praxen für das Jahr 2021 vorgelegt hat (KSE 2021), war die angemessene Vergütung der zeitgebundenen Leistungen aus dem Kapitel 35 EBM im Facharztvergleich für das Jahr 2024 zu prüfen. Der BA hat die Bewertung der Leistungen geprüft und als angemessen bewertet. Des Weiteren hat sich der BA mit der Notwendigkeit der Anpassung der Strukturzuschläge befasst. Obwohl die Personalkosten auf Grund gestiegener Tarifgehälter der medizinischen Fachangestellten gestiegen sind, hält der BA eine Anhebung der Strukturzuschläge nicht für notwendig. Er begründet das damit, dass sich in der Gesamtbetrachtung der Ertragsmöglichkeiten voll ausgelasteter psychotherapeutischer Praxen zeige, dass die Anforderungen der Rechtsprechung an eine Mindestvergütung erreicht werden. Denn auch mit den geltenden Bewertungen im EBM 2024 werde der Grundsatz der Rechtsprechung eingehalten, dass vollausgelastete Psychotherapeut*innen mit 36 Therapiestunden je Woche mindestens den durchschnittlichen Ertrag vergleichbarer Facharztgruppen erzielen.

3. Prüfung der angemessenen Vergütung 2025 und der Strukturzuschläge 

Für die Prüfung der angemessenen Vergütung in 2025 und der Strukturzuschläge hat der BA eine kurzfristige Terminierung am 22. Januar 2025 vereinbart.
Wir werden die Entscheidungen zur Vergütung 2024 und der sich ankündigenden Entwicklung für das Jahr 2025 juristisch prüfen, Konsequenzen entwickeln und Sie rechtzeitig informieren.

Beschlüsse des Institutes des Bewertungsausschusses: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html 

GOP: Bezugspersonenstunden geregelt 

Am 18. Dezember 2024 hat sich Schleswig-Holstein als letztes Bundesland den seit dem 1. Juli 2024 geltenden Abrechnungsempfehlungen für neue psychotherapeutische Leistungen bei Privatversicherten und Beihilfeberechtigten angeschlossen. Diese Empfehlungen wurden in Zusammenarbeit von Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK), Bundesärztekammer (BÄK), dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie den Beihilfeträgern auf Bundes- und Landesebene entwickelt. Damit können die Abrechnungsempfehlungen nun bundesweit umgesetzt werden. 

Um offene Fragen zur Anwendung der Abrechnungsempfehlungen zu klären, haben BPtK, BÄK und der PKV-Verband AAuslegungshinweise und häufig gestellte Fragen (FAQ) erarbeitet. Diese sind jetzt auf der Website der BPtK einsehbar. Die FAQ geben Aufschluss über die empfohlene Abfolge neuer psychotherapeutischer Leistungen in der privaten Versorgung, beschreiben Leistungsausschlüsse und erläutern Details zu den Abrechnungsvorgaben. 

Eine wesentliche Klärung betrifft die Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Diese fehlende Regelung wurde von vielen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen in den letzten Monaten zu Recht moniert. Es wurde nun konsentiert, dass Bezugspersonenstunden im Verhältnis 1:4 erbracht und wie die Einzelbehandlungen über die GOP-Nr. A 812 abgerechnet werden können. Für die Kurzzeittherapie können damit 24 Sitzungen (à 50 Minuten) mit dem Kind/Jugendlichen plus 6 Sitzungen (à 50 Minuten) mit der Bezugsperson – in Summe 30 Sitzungen – erbracht und abgerechnet werden können. Das gilt dann analog auch für die Akutbehandlung (bis zu 12 Sitzungen à 50 Minuten bei 3 Bezugspersonenstunden). Die jetzt erfolgte Klärung ermöglicht die (zusätzliche) Abrechnung von Sitzungen mit den Bezugspersonen ab dem 1.7.2024.  

Für die Erstellung des verfahrensspezifischen Berichts für die Gutachter*in (GOP-Nr. A 85 analog) wurden Obergrenzen festgelegt. Hier ist nun für den Erstantrag geregelt worden, dass die GOP A 85 höchstens 3-fach angesetzt werden kann, in Ausnahmefällen kann mit schriftlicher Begründung der 4-fache Ansatz vorgenommen werden.  

Mit diesen weiterführenden Auslegungen wurden sowohl für die Anwendung als auch für die Anerkennung durch die Abrechnungsstellen der Beihilfe und der Privaten Krankenversicherungen wesentliche Klarstellungen erreicht.

LINK zu FAQ der BPtK: https://t1p.de/3zaut